טיפול קבוצתי ואתיקה

>>פסיכולוגים מומלצים במכון טמיר לטיפול פסיכולוגי

טיפול קבוצתי ושאלות של אתיקה

מי מכם למד קורס על קבוצות שכלל שאלות אתיות? האין זה מוזר ששאלות אתיות נכללות מעט מאד בהכשרה של מנחי קבוצות ומטפלים קבוצתיים?

הקהילייה המקצועית סערה בתקופה האחרונה סביב המקרה של דר' שלום ליטמן כאשר התפרסמה כתבה בעתון על קשר רומנטי שקיים עם מטופלת שלו, דבר המהווה עבירה אתית ברורה וחמורה. אמנם המקרה אירע במהלך טיפול אינדיבידואלי (למרות שבהתחלה המטופלת הגיעה לטיפול קבוצתי), אך דר' ליטמן, בנוסף להיותו פסיכיאטר ופסיכואנליטקאי ידוע, הוא גם אחד מאבות הטיפול הקבוצתי בישראל, ורבים מאנשי הקבוצות הכירו אותו שנים רבות כאיש מקצועי בכיר ומכובד.

המקרה הקשה הזה מצטרף למקרים אחרים של מטפלים קבוצתיים שכשלו, בארץ ובעולם, והידוע בינהם הוא מלקולם פיינס. גם מלקולם הוא אחד האבות המובילים של האנליזה הקבוצתית, ממשיך דרכו הידוע ביותר של פוקס, מוכר, אהוד ומכובד בכל העולם. גם הוא כשל בדומה לשלום ליטמן בקשר רומנטי עם מטופלת.

איך קורה שאיש מקצוע מנוסה ומכובד מידרדר להתנהגות כל כך בעייתית? האם ניתן לפטור את המקרים הללו כחריגים בלבד, או כתוצר של פסיכופתולוגיה עמוקה ונסתרת של המטפל? האם ניתן להסיק מכך על כך שהמקצוע שלנו, הנחיית קבוצות וטיפול קבוצתי, טומן בקירבו פיתויים שקשה להתגבר עליהם? ואם יש סכנות כאלו במקצוע המטפל בכלל והמטפל הקבוצתי בפרט – כיצד ניתן להתגונן בפניהן?

לכאורה נראה שהעבודה הקבוצתית חסינה יותר מהמפגש האינדיבידואלי בפני עבירות אתיות של הפרת גבולות מהסוג הנ"ל, מאחר והעבודה הקבוצתית נעשית לעיני כל חברי הקבוצה בעוד אין מי שצופה במה שקורה בטיפול האינדיבידואלי, פרט למטפל והמטופל. המפגש אחד על אחד מאפשר מעשים שיפה השתיקה להם, וכוחו של המטפל והשפעתו על המטופל גורמים לכך שגם אם הופרו הגבולות, הסוד "נשאר במשפחה". האסוציאציה למשפחה אינה מקרית מכיון שיש המשוים את יחסי הכוחות מטפל-מטופל (ובד"כ מטפל-זכר/מטפלת-נקבה) ליחסי אב-בת ורואים בקשר מיני בין מטפל למטופלת הקבלה לגילוי עריות במשפתה.

נכון שקשה יותר להסתיר קשר חריג בין מטפל קבוצתי לחבר/ת קבוצה, אך הסכנה של גבולות מופרים קיימת גם בקבוצה. לא רק זאת, אלא שבמקרים של מנהיגים כריזמטיים יש אפשרות שכל הקבוצה תילכד בקסמיו, תהיה תחת השפעתו של המנחה הסוטה, חבריה יוותרו על שיפוט מציאות תקין, יעריצו את המנחה שמשתמש לרעה בכוחו ויהפכו לכת אומרי הן. המקרה האחרון של גואל רצון, שעורך מגזין זה, איתן טמיר, היטיב כל כך לנתח בגיליון האחרון, משמש דוגמה חיה לכך.

השתתפתי לאחרונה בסקרמנטו, קליפורניה (מקום מגוריי בשנים האחרונות) ביום עיון עם גלן גבארד על העברה ארוטית והסכנה של יחסי מין בטיפול. דר' גלן גבארד עוסק בנושא הזה שנים רבות, כתב מספר ספרים ועשרות מאמרים חשובים על כך, והוא בר סמכא בתחום. בכל פעם שמקרה מעין זה מתפרסם, האגודות המקצועיות או הארגונים המעורבים (נניח המכון הפסיכואנליטי שחבר בו עבר עבירה אתית מסוג זה) שולחים את המטפל הסוטה להערכה אצל גבארד (לפעמים כדי לבחון אפשרות שיקום). כך הוא הכיר למעלה מ-200 מקרים שונים כאלו וצבר שעות ראיון והערכה רבות של מטפלים סוררים. אגב, יום עיון דומה עם דר' גלן גבארד התקיים בתל אביב לפני כשנה וניתן לקרוא חלק מהמאמרים מיום זה ב-http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2080.

המסקנה שלו היא שלא ניתן לצפות מראש מי יהיה המטפל שיחצה ויפר גבולות! איו פרופיל של מטפל מסוכן שיש להיזהר ממנו ואין יכולת לנבא אם אתה או אני נגיע לכך! זה יכול לקרות לכל אחד! מסקנה זו מפחידה במובן מסויים, משום שההגנה שבה אנו משתמשים ד"כ כדי לא לחיות בחרדה מתמדת היא "לי זה לא יקרה", ומסתבר שבמקרה של הפרת כללי האתיקה ויצירת קשר מיני עם מטופל – לי ולך זה כן יכול לקרות בנסיבות מסויימות. מצד שני, המסקנה הזו עוזרת לרכך את התמונה של המטפל המפלצתי ולהמנע משיפוט מיידי של מטפלים שהגיעו למצב זה כאילו מדובר תמיד באנשים מעוותים ופסיכופתים. לעתים רבות הקהילייה המקצועית נוטה לשיפוט צדקני מיידי בסגנון של "וביערת הרע מקירבך", לדעתי כדי להבהיר שיש הבדל ברור בין מי שסטה מדרך הישר ומי שנוהג לפי הכללים. גם ההיפך הוא הנכון, ובמקרים שהזכרתי לעיל הנטיה היתה לשיפוט פחות מחמיר. הדעת לא סבלה שאנשים כה אהודים, מרכזיים ומכובדים יכולים לעשות מעשים כאלו. בדיון שהתקיים ביוזמתי בפורום להנחיה וטיפול קבוצתי (ראו http://groups.google.com/group/isragroup?hl=iw) על הנושא בעקבות המקרה של שלום ליטמן, גילו רוב הכותבים אהדה למטפל, עד כדי כך שנראה היה שלרגע הם מתעלמים לחלוטין מסיבלה של המטופלת ומהפגיעה שחוותה.

גלן גבארד מנסה לסווג את המטפלים לארבעה טיפוסים:

הפרעות פסיכוטיות: כאשר בוחן המציאות של המטפל לקוי והמעשים שלו נעשים ללא שיפוט ראוי. דוגמה לכך ניתן למצוא בסיפור של יאלום "תליין האהבה" (עוד מטפל קבוצתי הכותב על חריגה כזו בטיפול אינדיבידואלי), שבסופו התברר שהמטפל קיים יחסים עם המטופלת בהיותו בהשפעת סמים.
הפסיכופת הטורפני: בד"כ אלו המקרים בהם המטפל מנצל בשיטתיות את מטופליו, וחוזר על מעשיו הנפשעים באופן סידרתי. במקרה זה המטפל איבד לחלוטין את האמפתיה לצד השני ושקוע לחלוטין בסיפוק צרכיו.
חולה האהבה: המטפל נמצא במצוקה מסיבות שונות וזקוק לנחמה אותה הוא מוצא אצל המטופל. לרוב מדובר במצב זמני כמו מחלה סופנית של בן משפחה קרוב, משבר בנישואין של המטפל, וכדומה. נראה לי שזה המצב שיכול לקרות לכולנו מאחר וזה מאד אנושי לחפש נחמה במצבי משבר, והסיטואציה הטיפולית האינטימית יכולה לבלבל את שני הצדדים. אל תטעו לחשוב שזו הצדקה למעשים החמורים.
כניעה מזוכיסטית – גבארד מזהה סוג מסויים של מטפלים שעלולים להענות למטופל נזקק או דרשני, במעין תהליך מזוכיסטי של הרס עצמי ומתוך פנטזיית ההצלה המשותפת לכולנו. המטפל טועה לחשוב שאהבתו תציל את המטופל ומשלה עצמו שהקשר שנוצר טוב לשני הצדדים. לפעמים נראה שבאופן זמני הקשר הרומנטי אכן מיטיב עם המטופל, אך לרוב הפנטזיה מתמוטטת בשלב מסויים.

אגב, הנתונים של גבארד, שלהערכתי מושפעים מהתרבות האמריקאית וייתכן שיהיו שונים בישראל, הם ש-20% מהעבירות המיניות הללו נעשות על ידי מטפלות ממין נקבה, ו-20% מהמקרים נעשים בין מטפל ומטופל מאותו מין.

הגבולות המיניים לא נחצים מיד. לרוב מדובר במדרון חלק, בו המטפל עובר מחיבוק לליטוף, מליטוף למגע עם גוון מיני ומשם ליחסים מיניים. בד"כ המטפל מוצא לעצמו צידוקים למעשים, והמשפטים שהוא אומר לעצמו כדי לא להיות בדיסוננס בין המצפון למעשה יכולים להישמע דמיוניים. "אנחנו אמנים ברמיה עצמית", אומר גבארד.

כיצד ניתן להימנע מהידרדרות של היחסים הטיפוליים לקשר אסור, לאור הנתונים הללו והעובדה שזה יכול לקרות לכל אחד? ראשית, חשוב להשקיע בחינוך הן של המטפלים והן של המטופלים. חינוך המטופלים פירושו מסר ברור לציבור שיחסי מין בטיפול אסורים בתכלית האיסור. בקליפורניה קיימות תקנות הקובעות שיש לתת לכל מטופל בתחילת הטיפול עלון המסביר זאת. למטפלים צריך להיות ברור שעליהם לפקח על תגובות ההעברה הנגדית שלהם ולפנות מיידית להדרכה ברגע שהם חשים שהגבולות מתחילים להיות גמישים מדי.

הנה כמה שאלות שכל מטפל צריך לשאול עצמו באופן קבוע:

האם מה שאני עושה עומד בסטנדרטים המקובלים של הטיפול (standard practice)?

האם הייתי עושה זאת גם אם המטופלת היתה שוקלת 200 קילו ולא נראית מושכת (מצחיק, אבל יש לנו הצדקות מדהימות למה לחבק את המטופלת. שאלה מוזרה מהסוג הנ"ל מבהירה את ההכחשות שלנו)?

האם יש משהו שאני עושה ולא הייתי מביא להדרכה?

אמנם השאלות הללו לא מבטיחות שמירה על האתיקה, אבל הן בהחלט בכיוון הנכון.

אמנם הטור הפעם לא התמקד רק בשאלות הקשורות לטיפול קבוצתי, אך הנושא חשוב מכדי שנתעלם ממנו.

Google

מאמרים נוספים מתחום קבוצות, נפש, טיפול קבוצתי, הנחיית קבוצות, קבוצה, קבוצת תמיכה
טיפול קבוצתי באכילה כפייתית לפי גישת 12 הצעדים/ענבר מאיר וסוניה רנדל
טיפול קבוצתי ואתיקה/דר' חיים ויינברג
טיפול קבוצתי קוגניטיבי התנהגותי (CBT) למכורים/איתן אביטל וקרן נורני
עבודה קבוצתית עם סוסים כמאפשרת צמיחה/טל-לי אביב כהן